Mis compañeros de área saben que una de mis clases favoritas es la de Validez de las Pruebas Diagnósticas. Me sentí muy orgulloso y feliz cuando me enteré que los alumnos de la primera promoción de Fisioterapia de Ponferrada me habían puesto el mote de: ‘el valor predictivo’. Me gusta explicar aquellas cosas que son contra intuitivas y requieren gastar energía, de una ósmosis inversa. Y explicar e intentar que entiendan la razón por la qué en determinado contexto, ante una prueba positiva para una determinada enfermedad, puede suceder que lo más probable es que la persona no la padezca. En estos tiempos de discusión sobre las pruebas para diagnosticar la infección por el SARS-CoV-2,vemos como efectivamente se necesita gastar energía y pensar sobre como interpretar un resultado y no decir o pensar lo que parece más evidente pero es falso.
Lo primero que debemos de saber es que, salvo excepciones excepcionales, ninguna prueba es cien por cien fiable, es decir, ninguna prueba diagnóstica (una y solo una) es capaz de clasificar a todos los enfermos como enfermos (sensibilidad) ni a todos los sanos como sanos (especificidad). Además, la teoría de probabilidades nos informa (Teorema de Bayes) que tan importante como saber la fiabilidad de una prueba es el contexto en el que esta serealiza, la probabilidad pre-prueba.La realidad es la que es (estar o no enfermo), pero no la conocemos y para ello llevamos a cabo una prueba diagnóstica con una mayor o menor precisión pero nunca, nunca, infalible. De manera que el problema consiste en estimar, dado un resultado, cual es la probabilidad de que el sujeto esté sano o enfermo: su valor predictivo. Y esto lo saben los profesionales sanitarios. Para ellos el resultado de una prueba diagnóstica no es en absoluto determinante. Valoran muchas más cosas, encadenan pruebas, comprueban signos y síntomas. Se fían también de sus conocimientos (lógica difusa). Muchas veces un resultado negativo nos lleva a pedir otras pruebas pues no nos ‘creemos’ ese resultado. O una prueba positiva no nos lleva a confirmar un diagnóstico, si no a pedir otras pruebas. Todo ello por el contexto, por la probabilidad pre-prueba; la creencia que tiene el profesional en que el paciente padezca o no una enfermedad dada.
En los tiempos de la Covid19 estoy leyendo y oyendo muchas cosas que quienes las escriben o las dicen no han consumido energía para decirlas o escribirlas. Las pruebas rápidas, como todas las demás pruebas, deben de ser interpretados en un contexto para decidir si aportan o no información relevante. No son intrínsecamente malos. Al contrario son y serán de una gran ayuda. Pero tienen su indicación, su momento y su interpretación. No se puede captar el movimiento con una foto fija. Y según el movimiento que se quiera captar viene mejor una cámara de alta o de baja velocidad.
Cada prueba diagnóstica tiene su momento para ser realizada y aportar información. Realizada fuera de su momento desinforma más que informa. Y sobre todo puesto que, un mismo resultado depende mucho del contexto en el que se realiza debe de ser interpretada, no solo leída.
Del mismo modo, también, dependiendo del objetivo se debe utilizar una prueba u otra. No es lo mismo confirmar una enfermedad que descartar su presencia. Para una u otra cosa las herramientas a utilizar son diferentes. No es lo mismo diagnosticar a una persona de una enfermedad que saber cuantas personas la padecen, puede parecer que es lo mismo, pero no es igual. Todo depende del contexto. Hay que gastar energía para entenderlo y saber sobre lo que se está hablando.
Estoy convencido que los tan ‘denostados y poco útiles test rápidos’ van a ser muy útiles en la prevención y el control de la Covid19. Nos informarán de la probabilidad que tiene una persona de estar enferma, para pedir después unas pruebas u otras. Nos darán información sobre la extensión de la infección, información relevante para saber la inmunidad de grupo y como ir saliendo del estado de alarma. Pero sobre todo, afortunadamente, sabemos que son los profesionales de la salud, con su conocimiento y gastando energía, los que nos van a informar de nuestro estado interpretando esas pruebas. No se fíen de los que se limitan a leerlas, aunque salgan en televisión o toquen bien la guitarra.
Vicente Martín es Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de León
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